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顽固性中耳炎诊疗新思路
时间：2013年03月05日 11:08 来源： 西安新城中大耳鼻喉医院 阅读：3408次进入医生答疑区
虽然对中耳炎的相关理论和临床诊治已有很长的研究历史，但至今仍有许多问题没有得到很好地解决，中耳炎仍被视为是种常见的疑难顽症。在临床诊治中常见到一些鼓膜完整，经常规药物保守治疗和鼓膜穿刺、置管等外种干预治疗，都难以奏效的中耳炎，称之为“难诊治顽固性中耳炎”。其所以难诊治，是中耳腔系统有更为复杂多样的顽固性病理改变，目前尚无法准确检查、诊断其中耳腔病变细节，往往耳科医师对其诊治感到茫然、无奈而又不知所措。
一、顽固性中耳炎诊治困难的原因分析
当前顽固性中耳炎临床诊治困难的原因是多方面的。
中耳炎病变理论是指导中耳炎诊治的重要核心理论，以前对顽固性中耳炎复杂的病理演变规律和奥秘知之甚少，致使临床诊治思路欠清晰，采用的方法针对性不强可能是其深层次理论原因。
近年的病理和分子生物学研究发现中耳炎时中耳腔狭小的内通风引流通道被黏膜的炎性肿胀阻塞，致阻塞的后部区域炎性渗液积存，并经渗液中多种炎症介质的级联反应形成顽固性病变一肉芽或粘连组织，使中耳炎进入顽固而难治慢性期。中耳炎早期过量炎性渗出液的产生，或难以排出的粘稠渗液在中耳咽鼓管淤积，空气无法经狭窄淤堵的咽鼓管进入中耳腔，不能平衡因中耳腔空气被吸收产生的继发性中耳负压，这种负压使积液排除困难，形成了中耳炎病理恶性循环的一个重要环节。为中耳炎的治疗带来困难，经研究临床观察，发现顽固性中耳炎治疗前多有长期继发性中耳负压的存在。
综上所述，中耳积液粘稠，难以平衡的继发性中耳负压的持续存在，内通风引流通道的病理阻塞的形成是顽固性中耳炎形成的难治的三个主要病理原因。
虽然对顽固性中耳炎的形成病理机理有了比较清楚的认识，但在临床上目前仍无法准确检查诊断中耳腔的病变细节，对顽固性中耳炎在精准检查诊断方面存在相当大的技术困难。因此，治疗的思路和方案无从着手。治疗思路模糊不清，治疗手段的缺乏和不得力是目前顽固性中耳炎治疗方面的主要困难。
中耳炎治疗领军人，美籍耳科权威医生张全安教授以自己先前的中耳炎病理研究发现为依据，解剖分析顽固性中耳炎的病理机理，经多方从理论和临床论证，研究设计出“”。
二、的治疗原理
顽固性中耳炎中耳腔的主要病变是炎性渗液，病程长者多与肉芽、粘连组织，同时并存。对中耳积存的渗出液鼓膜置管法排流有两种缺点，其一是不能有效排出中耳后部区域的渗液，特别是渗液粘稠者；其二是不能有效将治疗药物由置管入到上鼓室、鼓窦、乳突气房。
是从鼓窦插管冲水（气)，从鼓膜置管或咽鼓管咽口流出，观察冲入液体的阻力和鼓膜相应活动的变化情况，中耳渗液的性状来检查、判断中耳病变细节。鼓窦插管配合鼓膜置管由后向前冲洗中耳腔，并给注药治疗就可克服以上两种缺陷。
它经由鼓窦向鼻咽腔、鼓膜置管反复有效冲洗，给药治疗，有效清除治疗了中耳积液，防止了中耳炎的恶化。对早期内通风引流通道被膜性粘连封闭或其他病变不全阻塞者，强力重开引流通道，避免损伤大的中耳凿开外科手术。对有顽固性病变完全阻塞内通风引流通道者，可实施精准定位探查术，治疗病变，重新疏通内通风引流通道，有必要者还可同时行听骨链重建术。
是通过对中耳渗液的性状，冲水试验时鼓膜相应运动和冲水阻力大小的动态观察作出判定和诊断的，并通过同一插管有效冲洗中耳腔积液并局部给药，清除积液，平衡中耳继发负压，治疗病变，疏通中耳通风引流通道起到治疗作用的。此术巧妙地将诊断和治疗的措施起来在同一简单的鼓窦插管中，设计构思十分精巧、合理。初步临床应用显示其诊断准确，治疗得力高效，很好的起到了精准诊断中耳腔病变细节，有效治疗清除中耳病变的双重作用。
诊治性鼓卖插管术适用于需要进一步明确中耳病变结节和病因的顽固难治性中耳炎患者。由于粘液粘稠，常积存在中耳腔，阻内通风引流通道易形成肉芽，且较易损伤内耳引起感音聋，鼓窦插管术是粘液性中耳炎（特别是胶冻耳）的较好治疗方法。
对顽固性中耳炎有很好的诊治双重作用的原因除了设计合乎解剖、生理和病理理论外，此术还能找到不同病例的关键性病因所在，给出了合理明晰的治疗思路，使不同病例能得到针对性强的个体化治疗方案，避免了一般性治疗的盲目性和不必的损伤。为顽固性中耳炎创立了一种切合实际、灵活高效、损伤轻、简便、安全的集诊断和治疗为一体的实用新技术。
三、手术方法
1、麻醉
根据病人情况，可选用插管全麻或局部麻醉手术。
2、皮肤切口
根据选择鼓窦插管的入路不同，其切口有两种。拟经耳道后壁行鼓窦插管者，可作外耳道后上壁舌形皮肤切口；拟经鼓窦外侧骨壁插管者可行耳后弧形皮肤切口。
3、鼓窦穿刺插管
拟经外耳道后壁行鼓窦穿刺插管者可将耳道后上舌形皮瓣向前下剥离起，再用小切割耳钻由外向内制作楔形骨。然后用微型骨锥经骨槽内端向后上鼓窦方向穿刺，有落空感即提示已刺入鼓窦。
拟经鼓窦外壁行鼓窦穿刺插管者，可牵开耳后皮肤切口，沿骨面剥离，显露道上嵴，用小切割耳钻钻孔，再改用微型锥由骨孔继续锥入，有明显落空感即表示进入鼓窦。
如外耳道胆脂瘤并发渗出肉芽型中耳炎者需先清除外耳道胆脂瘤，再行鼓窦插管术。
4、冲水（或充气）
在插入鼓窦导管外端接空注射器（或抽有生理盐水），—边轻轻推抽注射器活塞，一边在显微镜或耳内镜下观察鼓膜活动情况。缝合切口，缝线固定插管。
伴有腺样体肥大者可同时行腺样体切除术。
5、中耳乳突切开术
对经鼓窦插管冲水（充气）试验提示鼓窦口或鼓峡部有病变阻塞者行探查性中耳乳突切开术，有效淸除病变。
6、术后治疗
常规选择非耳毒性抗生素静脉注射7～14天，部分病例加用激素治疗。冲洗5-7天为一疗程，可延长疗程，或隔日冲洗有效，根据病变情况灵活掌握运用。
若病人症状消除快，听力和咽鼓管功能恢复较满意，可在适当时间拔除插管。若患者有顽固咽鼓管功能障碍，或者恢复较慢，可保留插管更长时间。待中耳炎症完全消退，颞骨CT扫描显示中耳腔再充气，无炎性病变后再拔管。
鼓膜置管可让其自行脱出，若中耳炎治疗，长期未脱管者可经耳道取出。
四、手术注意问题
1、操作要准确、轻巧，避免损伤中耳周围重要结构。
2、冲水试验或术后冲洗中耳腔应试探性轻柔操作，避免用力过猛，冲水速过快，强刺激造成剧烈眩晕或中耳、内耳损伤。
3、术后冲洗中耳注意严格消毒和无菌操作。
4、术后中耳未完全恢复充气者，可能是原中耳腔已有难以凋亡，萎缩较顽固的肉芽组织，此种情况以CT扫描所见，可考虑行中耳乳突凿开探查术，治疗病变。
5、术后冲洗中耳腔和拔管时间长短，根据病情和需要灵活掌握，病情轻，愈合快，咽鼓管功能恢复快，CT扫描显示中耳充气好者可冲洗治疗时间短，较早拔管，否则可适当延长疗程，延迟拔管。
6、行乳突凿开+后鼓室切开术者可将冲洗管前端置入中后鼓室，便于术后阻塞的鼓峡，重新建立通道。并且经耳后切口向鼓窦置入引流管，也可作为术后用耳内镜观察术腔愈合情况的观察口。
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